Neoplasie del Polmone

In Italia il tumore polmonare è la prima causa di morte rappresentando da solo circa il 20% di tutte le morti per tumore e il 28% di quelle del sesso maschile. I tumori broncopolmonari hanno la maggior incidenza nella sesta-settima decade per entrambi i sessi, con un picco massimo fra 50 e 60 anni (1% in età inferiore ai 30 anni, 10% in età superiore ai 70 anni). Tra i vari fattori esogeni ed endogeni ai quali viene attribuita la responsabilità diretta o indiretta dell´insorgenza di carcinoma polmonare, il fumo di sigaretta costituisce la causa predominante essendo responsabile dell´85-90% dei nuovi casi. La relazione causale tra fumo e comparsa di carcinoma bronchiale si esprime con un chiaro rapporto dose-effetto, dove il rischio di tumore aumenta progressivamente con il numero di sigarette fumate e la durata dell´abitudine al fumo. Ad esempio, il rischio di carcinoma broncogeno nei soggetti che hanno fumato più di 40 sigarette al giorno può essere fino a sessanta volte superiore rispetto ai non fumatori. Inoltre l´esposizione passiva al fumo di sigarette è associata ad un incremento dal 20 al 50% del rischio di sviluppare un carcinoma polmonare. Il processo di cancerogenesi polmonare richiede un lungo periodo di latenza, con un intervallo minimo di 20 anni e un picco di incidenza di 40-50 anni dopo l´inizio dell´abitudine al fumo. Negli ex fumatori il rischio di tumore e la mortalità globale (per qualsiasi causa) si riducono progressivamente con il passare degli anni e si avvicinano a quelli dei non fumatori dopo 15-20 anni dalla sospensione del fumo. Altri fattori di rischio sono costituiti dai cancerogeni ambientali e professionali. L´esposizione professionale chiama in causa un´ampia serie di composti (sperimentalmente cancerogeni), alcuni ritenuti direttamente responsabili di azione cancerogena sull´apparato respiratorio (ad es., asbesto e radon), altri potenzialmente oncogeni specie se combinati con altri fattori (cromo, arsenico, cadmio, berillio, cobalto, selenio, catrame, alcol isopropilico, oli minerali, ecc.). Il ruolo della predisposizione genetica ed in particolare dei polimorfismi genici si è evidenziato negli ultimi anni anche se nell’eziologia di questo tumore rimane preponderante il peso dei fattori ambientali.

Neoplasie del Polmone

Sintomi e segni iniziali
La maggior parte dei soggetti con tumore broncopolmonare presenta all´esordio un corredo sintomatologico aspecifico. Nelle forme centrali, il paziente presenta tosse secca e stizzosa, o più semplicemente modificazione delle caratteristiche della tosse cronica tipica del fumatore. La tosse può diventare produttiva in caso di occlusione di un ramo bronchiale ed associarsi ad espettorato mucoso o mucopurulento talora con striatura ematica. Nelle forme periferiche possono manifestarsi algie toraciche come pleurodinia (per semplice irritazione pleurica) o come dolore per interessamento metastatico della pleura e retrazione toracica (in caso di versamento pleurico e/o atelettasia) o per infiltrazione diretta della parete toracica e del piano costale. Relativamente frequente e precoce è infine la dispnea (ostruttiva o restrittiva), sia nelle forme centrali che in quelle a diffusione toracica periferica.

Esami diagnostici
Esame clinico: Un´anamnesi circostanziata per fattori di rischio (fumo, esposizione ambientale o professionale a sostanze cancerogene), la ricerca di nuovi sintomi (cambiamenti delle caratteristiche della tosse, dispnea, dolore toracico, disfonia, dolori ossei, calo ponderale), un accurato esame clinico sono senza dubbio il primo insostituibile approccio al paziente sospetto portatore di neoplasia polmonare.

Esame radiologico del torace
: Eseguito nelle due proiezioni (antero-posteriore e laterale) rimane il mezzo convenzionale più usato ed ancora di grande valore diagnostico, nei casi ove esista il sospetto clinico di carcinoma broncopolmonare.

TAC: La TC del torace rappresenta ancora oggi il principale strumento per la stadiazione loco-regionale del carcinoma polmonare confermando quadri patologici sospettati ai radiogrammi standard del torace. La TC a livello del torace permette una definizione soddisfacente dell´estensione del tumore primitivo e della presenza metastasi ai linfonodi ilo-mediastinici. Analoga importanza assume la TC nello studio dell´addome superiore e dell´encefalo per la ricerca di metastasi a distanza a livello epatico, surrenalico e cerebrale.

RM: Il ruolo della RM nella diagnosi iniziale delle neoplasie polmonari è limitato. A livello mediastino-ilare non offre sostanziali vantaggi rispetto alla TC. La RM evidenzia una maggiore specificità a livello encefalico e nella valutazione delle lesioni paravertebrali per la possibilità di studiare i rapporti con il canale spinale.

PET: A livello polmonare la PET ha evidenziato elevata sensibilità, specificità e accuratezza, sia nella diagnosi di lesioni nodulari solitarie primitive o metastatiche, sia di adenopatie mediastiniche, sia nella diagnosi differenziale tra recidive locali e alterazioni postradioterapiche. Essa spesso è quindi utilizzata nella stadiazione per individuare metastasi mediastiniche o surrenaliche dubbie alla TAC.
Scintigrafia ossea: Questa indagine è indicata in presenza di dolori ossei, dolori toracici o elevati valori di calcemia e fosfatasi alcalina per la diagnosi di metastasi ossee.

Broncoscopia: Assume un ruolo importante sia nella diagnosi che nella programmazione terapeutica e dovrebbe essere eseguita in tutti i casi sospetti di tumore polmonare. L´aspirazione e il lavaggio dei bronchi con i broncoscopi a fibre ottiche permettono, con una buona accuratezza (70-90%), la diagnosi citologica delle lesioni a sede centrale. L´esecuzione di biopsie mirate (positive in circa il 30-40% dei carcinomi polmonari resecabili) consente la definizione del tipo istologico e quindi un adeguata programmazione terapeutica. Per le lesioni lontane dalla zona ilare, in passato inaccessibili ai broncoscopi rigidi, il broncoscopio a fibre ottiche permette l´esplorazione dei bronchi apicali e laterali nonché dei segmenti più periferici dei bronchi lobari.

Biopsia transtoracica con ago sottile: È una procedura diagnostica abbastanza semplice, rapida, ben tollerata dal paziente e applicabile in molti ospedali. E’ spesso necessaria per la diagnosi di neoplasie periferiche non raggiungibili in broncoscopia.

Procedure invasive quali toracoscopia e mediastinoscopia si rendono necessarie quando non è possibile giungere ad una corretta diagnosi istologica o stadi azione con gli esami radiologici.

Neoplasie del Polmone

Il trattamento delle neoplasie polmonari si differenzia in base all’istotipo. I carcinomi polmonari non a piccole cellule (carcinomi squamosi, adenocarcinomi e carcinomi a grandi cellule) vengono trattati principalmente con la chirurgia e nelle fasi localmente avanzate con la combinazione di radioterapia-chemioterapia e chirurgia; nella malattia avanzata l’unico trattamento disponibile resta la chemioterapia associata o meno a nuovi farmaci biologici. I carcinomi a piccole cellule o microcitomi sono trattati principalmente con radio e chemioterapia, la chirurgia di queste neoplasie ha un ruolo marginale.

CARCINOMA POLMONARE NON A PICCOLE CELLULE
La chirurgia radicale rappresentala l’unica terapia in grado di mirare ad una guarigione completa. La chirurgia rappresenta il trattamento elettivo nel carcinoma polmonare non a piccole cellule negli stadi iniziali (I, II e IIIa minimo) . Gli stadi localmente avanzati (IIIa non-minimo, IIIb e IV) sono il piú delle volte non resecabili; qui la chirurgia può trovare occasionalmente indicazione solo in casi selezionati. In alcuni pazienti con malattia localmente avanzata è da considerare l’impiego della terapia preoperatoria (cosidetta di induzione o neo - adiuvante) costituita da chemioterapia o chemioterapia + radioterapia, allo scopo di ricondurre la malattia ad uno stadio chirurgico.
Nei pazienti in stadi iniziali (I-II e IIIA) operati radicalmente la prognosi resta comunque infausta perché nonostante l’intervento chirurgico resta alta la probabilità di metastasi a distanza. La chemioterapia post-operatoria con schemi a base di platino ha dimostrato negli ultimi anni di ridurre il rischio di recidiva locale e a distanza e di ridurre il rischio di morte. E’ dunque proponibile ad i pazienti operati in stadi iniziali ( IB, II e III) un trattamento chemioterapico adiuvante con schemi a base di platino

La chemioterapia è il trattamento d´elezione in tutti i pazienti in buone condizioni generali con malattia avanzata o metastatica. È stato dimostrato che in questa popolazione di pazienti il trattamento chemioterapico è in grado di migliorare significativamente sia la sintomatologia soggettiva sia la qualità di vita. La scelta terapeutica nei pazienti con malattia stadio IV deve necessariamente tenere conto che spesso i mesi vissuti in più corrispondono grosso modo al periodo in cui i pazienti sono sottoposti al trattamento. È quindi indispensabile, prima d´instaurare una cura, in particolare in pazienti con un precario stato soggettivo, fare un bilancio tra i possibili effetti collaterali attesi e l´eventuale vantaggio sul controllo dei sintomi ottenibile in caso di risposta. L’ associazioni fra cisplastino o carboplatino con farmaci quali gemcitabina, vinorelbina, pemetrexed, paclitaxel o docetaxel è diventata lo schema di riferimento. Dove indicata, la chemioterapia ottiene generalmente la massima risposta dopo tre cicli e va somministrata in caso di risposta per un massimo di 4-6 cicli. Negli ultimi anni è stato dimostrato che il tipo istologico ed alcune alterazioni biomolecolari possono guidare il medico sulla scelta della terapia. E’ stato dimostrato infatti che l’associazione di cisplatino e pemetrexed è più efficace nei pazienti affetti da carcinoma non squamoso (adenocarcinoma e in misura minore carcinoma a grandi cellule) mentre l’associazione di cisplatino e gemcitabina risulta essere più efficace nei pazienti affetti da carcinoma squamoso. Anche l’associazione fra Carboplatino, Taxolo e Bevacizumab (farmaco targhet a bersaglio molecolare inibitore di VEGF) sembrerebbe essere superiore nei pazienti affetti da adenocarcinoma. I pazienti affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule con istotipo adenocarcinoma, soprattutto se donne e non fumatrici, hanno un elevata probabilità di presentare una mutazione del gene EGFR nelle cellule neoplastiche. In questi pazienti la terapia con farmaci a bersaglio molecolare inibitori TKI dell’EGFR come gefitinib o erlotinib risulta essere superiore alla chemioterapia. Sono in studio numerosi altri farmaci a bersaglio molecolare che mirano a colpire mutazioni genetiche specifiche sviluppatesi nella neoplasia; di recente è stato dimostrato che in circa il 20% dei pazienti con adenocarcinoma del polmone è presente un gene di fusione ALK- EML4 che sarebbe responsabile della crescita e progressione della neoplasia. Il farmaco Crizotinib, inibitore del prodotto del gene di fusione ALK-EML4 sta dimostrando in studi preliminari di essere estremamente efficace nei pazienti la cui neoplasia presenta tale mutazione. Risulta quindi evidente come oggi stia diventato indispensabile conoscere non solo la forma istologica della neoplasia ma anche le alterazioni biomolecolari del tumore per poter personalizzare la terapia ed offrire la migliore terapia disponibile.

CARCINOMA POLMONARE A PICCOLE CELLULE
L´alta percentuale di recidive intratoraciche anche dopo trattamenti chemio-radioterapici ha indotto a riconsiderare il ruolo della chirurgia nel microcitoma. Allo stato attuale la chirurgia è proponibile quale terapia convenzionale solo nei tumori in stadio molto iniziale cui deve necessariamente seguire un trattamento chemioterapico e radioterapico adiuvante. Meno del 10% dei pazienti con microcitoma si presenta con malattia in stadi iniiziali (stadio I-II).
Quasi un terzo dei pazienti si presenta con malattia limitata ad un emitorace (stadio IIIA e IIIB). Un trattamento integrato chemio-radioterapico è in grado di ottenere una guarigione definitiva in un piccolo ma significativo numero di pazienti. La radioterapia precauzionale encefalica è sempre indicata nei pazienti in remissione completa dopo il trattamento radio-chemioterapico per l’alta probabilità di metastasi cerebrali occulte in tali pazienti.
Circa il 60% dei pazienti si presenta con malattia in fase metastatica già all´esordio. La terapia in questi pazienti ha generalmente un significato palliativo e deve tener conto in primo luogo delle condizioni cliniche generali (performance status). La scelta del trattamento può cadere infatti su programmi monochemioterapici (ad es., etoposide) o polichemioterapici a dosi personalizzate nei pazienti in condizioni debilitate. Nei pazienti in buone condizioni possono essere impiegati schemi analoghi a quelli utilizzati per la malattia limitata, anche se il cisplatino può essere sostituito dal carboplatino, generalmente meglio tollerato, senza riduzione significativa di efficacia. La durata del trattamento non dovrebbe superare i 6 cicli; unica eccezione i pazienti in remissione completa dopo terapia di induzione nei quali è stato evidenziato un vantaggio terapeutico con la prosecuzione del trattamento chemioterapico. Una radioterapia precauzionale encefalica può essere somministrata in casi selezionati, purché sia documentata la remissione completa clinico-radiologica.

Neoplasie del Polmone

Una strategia preventiva basata su una lotta contro il tabagismo più serrata da parte delle agenzie sanitarie governative resta a tutt´oggi la strada più promettente per la prevenzione del cancro del polmone. Nonostante l´impegno decennale di molteplici campagne antifumo, a tutt´oggi in Europa fuma il 25% della popolazione adulta. Aiutare a smettere di fumare è notoriamente difficile; ambulatori specializzati in tabagismo e che si avvalgano di competenze multidisciplinari (mediche, infermieristiche e psicologiche) possono garantire i risultati migliori nei soggetti più difficili. Il carcinoma polmonare sintomatico è di solito diagnosticato in fase troppo avanzata per essere curato da un intervento chirurgico. Sfortunatamente gli unici test diagnostici, sino ad oggi disponibili, con caratteristiche idonee per indagini di screening (radiogramma toracico ed esame citologico dell’escreato) allorché impiegati singolarmente o in combinazione hanno dimostrato, nell’ambito di studi clinici condotti nel corso degli ultimi 30 anni, una scarsa sensibilità diagnostica. La recente introduzione della TC spirale a basso dosaggio ha offerto nuove possibilità di intervento. Negli ultimi anni studi condotti in individui forti fumatori hanno dimostrato la superiore sensibilità della TC spirale rispetto alla semplice radiografia del torace nell’individuare noduli polmonari neoplastici in soggetti asintomatici; sono tuttavia necessari ulteriori studi randomizzati per verificare l’effettivo beneficio in termini di riduzione di mortalità.
Al momento attuale quindi lo screening con TAC spirale non può essere raccomandato come misura di sanità pubblica.